| 关于征集参与体外膜肺氧合(ECMO)循环套包指导原则研究工作的相关企业、单位及医院信息的通知 | 
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					各有关单位: 
					                                        国家药品监督管理局 | 
附件
信息征集要求
征集资料的内容包括申请人名称、住所和生产地址、联系人、联系电话(固定电话及移动电话)、电子邮件、已有或预期从事开发ECMO循环套包、已有ECMO临床治疗的相关情况。境外申请人还应提供代理人相关信息及联系方式。请申请人介绍相关产品的研发、生产、临床治疗情况,可附相关资料。
征集的信息统一以word文档格式通过电子邮件方式报送,报送格式详见附表。
科研单位和生产企业填写表1,国内医院填写表2。
表1 申请人信息(科研单位、企业填写)
| 申请人名称 | 
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| 申请人住所和生产地址 | 
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| 国别 | 
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| 代理人名称 | 
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| 代理人地址 | 
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| 联系人 | 
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| 联系电话 | 
 
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| 电子邮件 | 
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| 境内外产品注册或研发概况 | 已获批准产品情况(批号,组成,适用范围,型号) | 
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| 预期研发或正在 注册产品情况(可附相关资料) | 
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表2 医院申请人信息
| 申请医院名称 | 
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| 申请医院地址 | 
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| 联系人名称 | 
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| 联系人地址 | 
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| 电子邮件 | 
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| 本院已有ECMO 临床治疗概况 | 
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